Протоколы диагностики и лечения острого холецистита

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

Протоколы помощи при желудочно-кишечных кровотечениях

Протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости

вернуться на главную страницу 

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при ущемленных грыжах

Ущемленная грыжа - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11 %. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
Формы ущемления: 1) эластическое; 2) каловое; 3) пристеночное; 4) ретроградное; 5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).
Наиболее часто встречаются: 1) паховые грыжи; 2) бедренные грыжи; 3) пупочные грыжи; 4) послеоперационные вентральные грыжи; 5) грыжи белой линии живота; 6) грыжи редких локализаций.
Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая, как правило, протекает по механизму странгуляционной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в дежурный хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

1. Протоколы диагностики ущемлённой грыжи в отделении скорой медицинской помощи (в приёмном отделении)
Больные, поступившие в ОСМП (ПО) с жалобами на боли в животе должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевого выпячивания в типичных местах.
На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:

Главной задачей обследования больных с ущемленными грыжами в ОСМП (ПО) является выделение пациентов, требующих интенсивной предоперационной подготовки. К ним относятся, прежде всего, больные с осложненными ущемленными грыжами.

Критерии диагностики различных групп больных с ущемлённой грыжей

1.1 Группа больных с неосложненной ущемленной грыжей

Неосложненная ущемленная грыжа распознается по:

• внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного:
• невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
• увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
• напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
• отсутствию передачи «кашлевого толчка»:

1.2. Группа больных с осложненной ущемленной грыжей
1.2.1. Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной кишечной  непроходимостью
К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

• схваткообразные боли в животе,
• жажда, сухость во рту,
• тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
• периодически повторяющаяся рвота;
• задержка отхождения газов:
• при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; «шум плеска»;
• на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
• при УЗ исследовании определяются расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика.

1.2.2. Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной грыжевого мешка.
Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка распознается по:

• наличию симптомов эндотоксикоза;
• наличию лихорадки;
• отечному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию;
• гиперемий кожи и отеку подкожной клетчатки, распространяющемуся за пределы грыжевого выпячивания;
• возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

1.3. Группа больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей

• при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
• эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начато болевого синдрома из-за внедрения через грыжевые ворота большого участка кишки. В последующем болевой синдром усиливается, и присоединяются симптомы острой кишеч­ной непроходимости.

Основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:

• боли в области грыжевого выпячивания;
• невправимость грыжи;
• болезненность при пальпации грыжевого выпячивания:
• при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

1.4. Группа больных с вправившейся ущемленной грыжей

• Диагноз «Вправившаяся ущемленная грыжа» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени невправления и факт самостоятельного ее вправления.
• Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонача скорой помощи, после госпитализации - в присутствии дежурного хирурга ОСМП (ПО)).

1.5. Протокол обследования больных в ОСМП (ПО)

В отделении ОСМП (ПО) у больных всех групп осуществляется забор материала для лабораторных исследований, которые включают:

• клинический анализ крови,
• сахар крови,
• билирубин,
• креатинин,
• мочевина,
• кровь на RW,
• группа крови и Rh-фактор,
• коагулограмма,
• клинический анализ мочи.

Выполняются инструментальные исследования:

• ЭКГ
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки
• Обзорная рентгенография брюшной полости.
• УЗИ брюшной полости (грыжевого выпячивания - по показа­ниям).

После исследований выполняется консультация терапевта.

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа.
Установленный диагноз ущемленной грыжи служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.

2. Протоколы предоперационной подготовки

2.1. Предоперационная подготовка при неосложненной ущем­ленной грыже в ОСМП (ПО) включает:

• Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
• Постановку желудочного зонда и эвакуацию желудочного содержимого. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации.
• Антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции или на операционном столе.
• Из ОСМП (ПО) больные направляются в операционную.

2.2. Предоперационная подготовка при осложненной ущемленной грыже:

2.2.1.Больные с признаками эндотоксикоза при осложненной ущемленной грыже (ОКН или флегмона грыжевого мешка) после забора материала для лабораторных исследований и инструментальных исследований направляются для интенсивной предоперационной подготовки в ОРИТ или в блок интенсивной терапии ОСМП (ПО). Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе.
2.2.2 Предоперационная подготовка наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого дополнительно включает:

• катетеризацию периферической или центральной вены и проведение детоксикационной терапии, направленной на борьбу с эндотоксикозом и обезвоживанием организма. Целесообразно введение кристаллоидов из расчета 8 - 10 мл в минуту (до 400 мл в час).
•  внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков (цефалоспорины II- III поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции.
• внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов и антиоксидантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл и других) для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений.

2.2.3. Из блока интенсивной терапии ОСМП (ПО) или ОРИТ больные направляются в операционную.

3. Тактика при вправлении ущемлённой грыжи

• При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов больные из ОСМП (ПО) направляются в хирургическое отделение дня динамического наблюдения в течение 24 часов. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика - показана диагностическая лапароскопия.
• При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт ущемления не вызывал сомнения, а длительность ущемления составляла 2 и более часов больной направляется в операционную для диагностической лапароскопии.

4. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

4.1. Хирургическая тактика при неосложпенной ущемленной грыже.

4.1.1. Операция по поводу неосложненной ущемленной грыжи выполняется под общей анестезией.

4.1.2. На этапе ревизии, определения жизнеспособности ущемленного органа и определения дальнейшего плана операции обязательно участие опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

4.1.3. Основными задачами операции при ущемленной грыже являются:

• ликвидация ущемления;
• осмотр ущемленного органа и вмешательство на нем;
• пластика грыжевых ворот.

4.1.4.  Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи.

4.1.5. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа.

4.1.6. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

4.1.7. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа во время операции его следует извлечь для осмотра и оценки жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолаларотомия) или диагностическая лапароскопия.

4.1.8. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина).

4.1.9. При наличии изменений кишки в ее брыжейку следует ввести 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина) и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Жизнеспособность кишки оценивают повторно через 10 минут.

4.1.10. При оценке жизнеспособности кишки следует помнить о возможности ее ретроградного ущемления. При этом в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, между которыми существует третья (ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю тонкой кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для оценки ее жизнеспособности.

4.1.11. При ущемлении сальника выполняется его резекция в зоне выявленных изменений.

4.1.12. Выполняется герниопластика по одному из способов.

При неосложненных ущемленных грыжах и благоприятных условиях возможно выполнение пластики без натяжения с использованием сетчатых эксплантатов.

4.2. Хирургическая тактика при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

4.2.1. Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом.
4.2.2. Доступ - срединная лапаротомия.
4.2.3.  На этапе ревизии, определения жизнеспособности ущемленного органа и определения дальнейшего плана операции обязательно участие опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.
4.2.4. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, являются:

• устранение ущемления;
• определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;
• установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
• определение показаний и способа дренирования кишки;
• санация и дренирование брюшной полости.

4.2.5. Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5-9 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

4.2.6. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению.

4.2.7. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.

4.2.8. Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции:

• темная окраска кишки;
• тусклая серозная оболочка;
• дряблая стенка;
• отсутствие перистальтики кишки;
• отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки.

4.2.9.  Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически измененная часть кишки плюс 40 - 60 см неизмененного приводящего отрезка кишки и 20 - 40 см неизмененного отводящего отрезка кишки. Исключение составляют резекции близи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

4.2.10. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15 - 20 см от слепой кишки), возможно выполнить илео-илео-, илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоз.

4.2.11. В случаях пристеночного ущемления, не нарушающего проходимость кишки, следует произвести ее резекцию.

4.2.12. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции кишки осуществляется, как правило, анастомозом «бок в бок».

4.2.13. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

• видимое избыточное заполнение содержимым приводящих кишечных петель;
• наличие распространенного перитонита и явлений тяжелого сепсиса;
• обширный спаечный процесс в брюшной полости.

4.2.14. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация.

4.3. Хирургическая тактика при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

• Операция по поводу ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка, всегда выполняется под общей анестезией.
• Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.
• На этапе лапаротомии, ревизии и определения плана операции обязательно участие в операции опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.
• При ущемлении тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удлению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
• Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с последующим ушиванием брюшины.
• Первичная герниопластика не производится. В герниотомической ране выполняется некрэктомия, затем герниотомическая рана дренируется.
• Дренирование тонкой кишки выполняется по показаниям, изложенным в п.6 хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной ОКН.
• Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

4.4. Хирургическая тактика при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.
Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
1.  тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность, и ликвидация спаечного процесса в грыжевом мешке;
2.  оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа и при наличии признаков нежизнеспособности - его резекция;
3. одна из основных задач хирурга при устранении обширной или гигантской послеоперационной вентральной грыжи - не допустить повышение внутрибрюшного давления;
4. при ущемлении больших и гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

4.5. Хирургическая тактика при вправившейся ущемленной грыже
Объем операции определяется характером патологических изменений ущемленного органа, обнаруженных при диагностической лапароскопии.
5. Протоколы послеоперационного веления больных

5.1. При устранении неосложненной ущемленной грыжи в послеоперационном периоде осуществляется только симптоматическая терапия.

5.2. При устранении осложненной ущемленной грыжи инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40- 70 мл/кг массы тела). Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении ИТТ не должно быть ниже 3:1, но выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме инфузии до 30 - 50 %. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов.

5.3. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты.

5.4. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

• при резекции ущемленной кишки без явлений перитонита ингибиторозащищенные пенициллины.
• В качестве резерва - могут использоваться цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопенемы, либо моксифлоксацин в течение 2-3 суток.
  при наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопенемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность этой терапии составляет 5-7 суток.

Главная страница | Гостевая книгa | Первая помощь | Операционная подготовка | Медицинские диеты | Протоколы хирургической помощи | Наука о красоте | Советы при беременности | Афоризмы | Медицинский софт