Протоколы диагностики и лечения острого холецистита

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

Протоколы помощи при желудочно-кишечных кровотечениях

Протоколы помощи при ущемленных грыжах

вернуться на главную страницу 

Протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.
В зависимости от природы пускового механизма ОКН подраз­деляется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве - паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость чаще возникает на фоне аскаридоза, от­равления тяжелыми металлами и их солями (свинец), при органических спинальных нарушениях.
Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН, основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. При обтурационной ОКН процесс развивается значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника, особенно это касается опухолевой толстокишечной ОКН, когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость, сочетающие страгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.
Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН; в тонкокишечной - высокую и низкую, а в толстокишечной - непроходимость правой и левой половин толстой кишки.
При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени и степени ишемии кишки, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
1. Протоколы диагностики ОКН в отделении скорой медицинской помощи (в приёмном отделении)
Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКИ является выделение больных со страгуляционными формами механической непроходимости. Поэтому в отделении скорой медицинской помощи (ОСМП) всех больных, поступающих с диагнозом острой кишечной непроходимости, делят на две основные группы:
- странгуляционная ОКН (завороты, ущемление, узлообразование);
- другие виды ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная).
I. Группа больных со странгуляционной кишечной непроходимостью.
1. Критерии диагностики:

2. При объективном обследовании подтвердить диагноз могут следующие признаки:

1. асимметрия живота;
2. видимые волны перистальтики;
3. вздутие живота;
4. наличие рубцов на передней брюшной стенке.

3. Забор материала для лабораторных исследований: клинический анализ крови с гематокритом и удельным весом, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор. RW, сахар крови, ACT, АЛТ, креатинин, мочевина, общий белок, электролиты.
4. Инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости и груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. После выполнения ЭКГ - консультация терапевта.
Наряду с проведением диагностических мероприятий проводится детоксикационная терапия (предоперационная подготовка), направленная на борьбу с эндотоксикозом и обезвоживанием организма. Целесообразно введение кристаллоидов из расчета 8 - 10 мл в минуту (до 400 мл в час).
Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:

1. опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется до вводного наркоза;
2. опорожнение мочевого пузыря, в случае катетеризации мочевого пузыря, катетер оставляется в его просвете до начала операции;
3. превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование цефалоспоринов II-III поколения и метронидазол 100 мл за 30-40 минут до начала операции).

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в отделении скорой медицинской помощи в течение часа.

2. Протокол ведения больного на этапе предоперационной подготовки (блок интенсивной терапии ОСМП, ОРиТ или операционный блок)
Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.
Для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений целесообразно введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол 400 мл. реамберина 400 мл или других).
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции (после кратковременной предоперационной подготовки) в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар. Из отделения скорой медицинской помощи или ОРиТ больные направляются в операционную.

II. Группа больных с другими видами ОКН.
1. Критерии диагностики:

• постепенное начало заболевания (от 2-х дней до недели и больше);
• рвота 1 - 2 раза в день после начала заболевания;
• задержка стула и газов в последние сутки заболевания.

2. При объективном обследовании:

• выраженное общее вздутие живота;
• отсутствие или ослабленная перистальтика;
• симптом «падающей капли».

Больные с установленным диагнозом ОКН и при наличии выраженных признаков общего обезвоживания и эндогоксикоза направляются в реанимационное отделение для проведения инфузионной терапии с целью подготовки к оперативному вмешательству, которое должно быть выполнено в течение 12 часов от момента поступления больного в стационар.
3. Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении
Больные, у которых диагноз ОКН требует подтверждения, а также, если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций - направляются в общехирургическое отделение, где им показано проведение лечебно-диагностических мероприятий:

1. дифференциальной диагностики;
2. консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);
3. инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.

3.2. Показаниями к проведению исследований с приемом контрастного вещества при непроходимости служат:
- подозрение на спаечную и обтурационную тонкокишечную непроходимость;
- отсутствие явных признаков странгуляционной непроходимости и подозрении на иные непроходимости, особенно у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам.
С целью сокращения времени исследования и наблюдения за больными может применяться метод зондовой энтерографии, суть которого заключается в проведении зонда за пилорический жом желудка, эвакуации содержимого и введении через него контрастного вещества. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
Задержка бариевой взвеси свыше 6 часов, как правило, является показанием к лапаротомии или лапароскопии по Хассену.
3.3. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается в большинстве случаев с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. К перечисленным выше консервативным мероприятиям может добавляется ирригоскопия и лечебно-диагностическая эндоскопия (неотложные ректороманоскопия, фиброколоноскопия).
При отсутствии эффекта в течение 12 часов от поступления больного в стационар выполняется срочная операция.

4. Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

4.1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общей анестезией.

4.2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения шина операции обязательно участие в операции опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

4.3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4.4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

• установление причины и уровня непроходимости;
• устранение острой кишечной непроходимости;
• определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и показаний к ее резекции;
• установление границ и выполнение резекции измененной кишки;
• определение показаний и способа дренирования кишки;
• санация и дренирование брюшной полости.
  

4.5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой и толстой кишок на всем их протяжении. Ревизии целесообразно предварить инфильтрацией корня брыжейки тонкой кишки раствором местного анестетика (100-150 мл 0,25% раствора новокаина или лидокаина). В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью интестинального зонда.

4.6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

4.7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 - 24 часов.

4.8. При решении вопроса о границах резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 40 - 60 см, и в сторону отводящего отдела - 20 - 40 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации, ЛАКК или других объективных методов оценки кровоснабжения.

4.9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

1. видимое избыточное заполнение содержимым приводящих кишечных петель;
2. наличие распространенного перитонита и явлений тяжелого сепсиса;
3. обширный спаечный процесс в брюшной полости.

4.10. Для диагностики острой спаечной кишечной непроходимости может использоваться диагностическая лапароскопия.
Лапароскопический метод лечения нецелесообразен при тяжелой запущенной кишечной непроходимости с выраженными наруше­ниями гомеостаза, при которой требуется назоинтестинальная интуба­ция; признаки портальной гипертензии; некроз кишки; перенесенную лучевую терапию органов живота.
4.11.   При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одно - или двухэтапные операции в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана или проксимальной колостомией. Первичный анастомоз, как правило, не накладывается. В отдельных случаях может выполняться лапароскопическая разгрузочная проксимальная колостомия.
4.12. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

5. Протоколы ведения послеоперационного периода
Инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 - 70 мл/кг массы тела). Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении ИТТ не должно быть ниже 3:1, но выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме инфузии до 30 - 50 %. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов.
С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты.
Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

1. При рассечении спаек - только антибиотикопрофилактика в предоперационном периоде.
2. Резекция кишки без явлений перитонита - ингибиторозащищенные пенициллины. В качестве резерва - могут использоваться цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин в течение 2-3 суток.
3. При наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность этой терапии составляет 3-7 суток.
   

6. Протокол энтерального лечении в  послеоперационном  периоде
Энтеральную терапию целесообразно начинать на операционном столе. Проводится она анестезиологом и заключается в промывании тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на 1 литр физиологического 0,9 % раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона, 1 грамм аскорбиновой кислоты, 800 ЕД вигамина Е, 10 грамм глютамина и 30 мл льняного масла.
Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. На вторые сутки послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200 - 300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной изоколорической питательной смеси (Нутризон стандарт, Нутриент стандарт, Клинутрен и другие).
С момента подачи ГЭС необходим строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по определению остаточного, неусвоенного объёма. В случае если объём сброса более 50 %, введение ГЭС прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на 3 - е сутки послеоперационного периода минимального сброса (менее 50 % введенной за сутки в кишку жидкости), количество вводимой изоколорической полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до 500 - 600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50 - 60 мл/час).  При удовлетворительных показателях усвоения питательной смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300-500 мл/сутки) до достижения 1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах (Пепти-Сорб, Нутриен-Элементаль, Пепта-Мен и другие).
Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Житнюку, удаляется несколько позже - на 4-6 сутки. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью при спаечной ОКН, удаляется на 7-8 сутки.
После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в качестве дополнительного источника алиментации следует продолжить пероральный прием (300 - 500 мл/сутки) полисубстратной питательной смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, Диазон и другие).

Главная страница | Гостевая книгa | Первая помощь | Операционная подготовка | Медицинские диеты | Протоколы хирургической помощи | Наука о красоте | Советы при беременности | Афоризмы | Медицинский софт