Первая помощь
Считать стало проще
Предоперационная
подготовка
Ведение послеоперационного периода
Протоколы экстренной хирургической помощи
Афоризмы
Послеоперационный период
Содержимое этой страницы относится в основном к большим полостным операциям, в частности резекция желудка, различные виды анастомозов тонкой и толстой кишки, операции на печени и желчном пузыре.
В ближайшем послеоперационном периоде необходимо решать две основные проблемы:
1) поддержка или замена функций поврежденного органа в результате выполненной операции или болезни;
2) предупреждение отрицательных воздействий на функции неповрежденных органов.
Технически совершенно выполненная операция лучше всего гарантирует быстрое выздоровление. Тем не менее травма в результате любой операции вызывает определенные метаболические и другие нарушения. Некоторые из этих реакций организма необходимы для выздоровления и являются закономерным ответом на травму. Другие эффекты не так необходимы или даже вредны и их профилактика прямо входит в задачу врача.
Катаболические процессы вообще могут начинаться из-за недостаточного питания или органной недостаточности при шоке, при больших потерях белка с экссудатом, кровью или в результате альбуминурии, а также из-за повышенной физиологической потребности организма в результате стресса при тяжелых травмах, ожогах, инфекции или операции.
После перенесенного хирургического стресса начинается фаза, характеризующаяся задержкой натрия и воды и потерей калия с мочой. Калий теряется из-за повреждения тканей. Это происходит на фоне отрицательного азотистого баланса и окисления жиров. В это время проявляется экссудативная фаза заживления раны, повышается активность кортикостероидов. Клинически наблюдается вялость, анорексия. При нормальных условиях эта фаза длится 2-3 дня, но в зависимости от общего состояния больного и тяжести операции может удлиняться. Для практики важно то, что такой ответ организма на травму не может быть предупрежден, но должен быть определенным образом корригирован. Энтеральное питание в первые 1-2 сут обычно плохо воспринимается из-за депрессии функции пищеварительного тракта.
Вторая фаза («поворотная точка» в состоянии больного) длится в течение 1-2 дней и состоит в обратном развитии этих процессов с возвращением аппетита и интереса к действительности. У некоторых больных в это время может возникать полиурия, что как раз и отражает задержку жидкости в организме в первой фазе. В конце этой фазы или вскоре после нее (в пределах 6-7 сут. после операции) можно снимать швы, так как пролиферативные процессы в ране хорошо выражены. Рост соединительной ткани и ее укрепление продолжаются еще 2-3 нед. Эта фаза отражает период анаболизма азота, в течение которого пациент выздоравливает. Интересно, что заживление раны происходит даже при отрицательном азотистом балансе.
В раннем послеоперационном периоде больной находится в депрессии. Он ожидает и боится боли, поэтому необходимо адекватное обезболивание (но без угнетения кровообращения и дыхания). Обычно в пожилом возрасте пациенты нуждаются (и переносят) в меньших дозах обезболивающих средств, чем в молодом. Тем не менее доза наркотических анальгетиков индивидуальна для каждого. Вскоре после операции могут наблюдаться различные отклонения в деятельности нервной системы. Гипоксия, интоксикация лекарственными средствами, жидкостно-электролитный дисбаланс, тромбоз и эмболия сосудов головного мозга могут вызывать различные мозговые расстройства. При этом необходима быстрая и точная диагностика и своевременное начало лечения, для чего выполняют соответствующие анализы и осуществляют консультации специалистов.
После операции восполнение ОЦК должно быть полноценным и быстрым под контролем ответа организма - артериального давления, ЧСС, ЦВД.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений важны поддержание оптимального ОЦК (ОЦП) и применение 1) средств, улучшающих реологические свойства крови, 2) лечебная гимнастика, 3) эластическое бинтование голеней и др. Тем не менее различные средства профилактики тромбоэмболии трудно оценить, так как осложнение это редкое и протекает вариабельно. При развившемся тромбофлебите применяют антикоагулянты, а при тромбоэмболии - прерывание вены между сердцем и источником эмболии (установка кава-фильтра) или (при поверхностном тромбофлебите, осложненном тромбоэмболией) перевязывают вену проксимальнее места тромбоза.
Для предупреждения осложнений со стороны дыхательной системы послеоперационное лечение начинают с интратрахеальной аспирации до окончания анестезии. Интубационную трубку не удаляют до тех пор, пока не убеждаются в адекватности самостоятельной легочной вентиляции. Важно проведение дыхательной гимнастики, массажа грудной клетки, частое поворачивание в постели и раннее вставание, полноценное откашливание мокроты и глубокое дыхание. Если больной не может полноценно откашливать скапливающуюся мокроту, необходима санационная бронхоскопия. При этом промывают бронхиальное дерево раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия, используя стерильные катетеры. При необходимости частых бронхоскопий лучше наложить трахеостому. Нужно помнить, что лихорадка в течение первых 2-3 сут. после операции чаще всего связана с респираторными осложнениями.
Одно из наиболее важных наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде - измерение объема выделенной мочи. Если мочевой катетер не вводился во время операции и если больной не выделил мочи в течение 12 ч после начала ее, мочевой пузырь должен быть катетеризирован. Постоянный катетер устанавливают, если приходится выпускать мочу чаще 2-3 раз в сутки. Олигурия и анурия любого происхождения должна быть корригирована немедленно, во-первых, путем правильного использования инфузионной терапии и, во-вторых, если другие средства не помогают, применением искусственной почки.
В послеоперационнном периоде необходимо своевременно возмещать жидкость и электролиты в соответствии с потерями, помня, что в первые 48 ч может наблюдаться задержка воды и натрия. Средний объем потерь жидкости через кожу, легкие и с мочой в первые сутки после операции обычно не превышает 2 л. Около 0,5 л больной может получить за счет метаболизма жиров. Если нет других значительных потерь (зонд, дренажи), то 2-3 л жидкостей - адекватный объем инфузионной терапии в первые 1-2 сут. На 3-й день наступает диуретическая фаза, при этом необходимо следить за балансом электролитов (выводится калий). В этой фазе обычно наблюдается отрицательный азотистый баланс. Принципы парентерального питания необходимо соблюдать те же, что и в предоперационном периоде, корригируя только количество вводимого азота в зависимости от тяжести состояния и объема выполненной операции.
К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.
После операции рекомендуется как можно более раннее вставание с постели, но не против желания больного. Клинические наблюдения свидетельствуют, что дыхательные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, метаболические, эндокринные и другие нарушения быстрее нормализуются при активном ведении послеоперационного периода.
Очень важен тщательный контроль состояния послеоперационного шва. Сухие повязки лучше влажных, менять их следует по мере промокания или загрязнения либо при отклеивании. Принципиальная ежедневная смена повязок излишня. Необычно болезненная или чувствительная рана обычно инфицирована. Эти признаки могут появляться раньше, чем классические симптомы воспаления. Лихорадка в первые 3 дня после операции обычно не связана с раной. При нагноении раны необходимы ее адекватное дренирование и антибактериальная терапия. Гипопротеинемия, анемия, уремия и другие причины плохого заживления раны должны служить поводом к задержке снятия швов до 21-го дня и более. Частой причиной расхождения раны служит сильный кашель и парез кишечника. Парез кишечника почти постоянно сопровождает абдоминальные операции из-за раздражения брюшины. Однако если парез держится больше 2-3 дней, надо искать другую причину его. Часто он может поддерживаться пневмонией, реже может наблюдаться из-за электролитных нарушений, например из-за дефицита калия.
Если возникает эвентрация, что обычно проявляется обильным промоканием повязки серозно-сукровичной жидкостью, необходима немедленная операция - ушивание эвентрации.
В типичных случаях в первые 2-3 сут. после операций на органах желудочно-кишечного тракта исключают питание и питье через рот, проводят полное парентеральное питание и назогастральную декомпрессию с помощью постоянного зонда. В ряде случаев показано также и энтеральное питание с помощью тонкого зонда, проведенного в тонкую кишку еще в предоперационном периоде или во время операции. Показанием для этой процедуры служит тяжелое состояние пациента (например, значительное истощение при запущенном стенозе привратника), а также невозможность проводить полноценное парентеральное питание. Для энтерального питания существуют специальные смеси, можно для этой цели применять гидролизаты белков, а также любые другие смеси, самостоятельно приготовленные на основе бульона, молока и др. Начинают энтеральное питание в конце 1-х-в начале 2-х суток после операции, несмотря на имеющийся в это время парез кишечника - само энтеральное питание способствует его скорейшему разрешению. Смеси для энтерального питания вводят капельно, начиная с 500 мл в сутки и постепенно увеличивая этот объем до 2-2,5 л в сутки, если нет побочных эффектов (может иногда наблюдаться диарея, особенно на введение белковых гидролизатов). Внутривенные инфузии соответственно уменьшаются в объеме и проводятся только по показаниям (анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения и др.). Энтеральное питание проводят также и при некоторых послеоперационных осложнениях, таких как анастомозит, частичная несостоятельность швов анастомоза и др., ввиду его безопасности, физиологичности и возможности без особого труда длительно поддерживать состояние пациента на удовлетворительном уровне. Проводимое с той же целью парентеральное питание требует не только специальных препаратов, но и соблюдения строгой техники и постоянного биохимического контроля, что не всегда возможно в широкой практике.
Однако в большинстве случаев период инфузионной терапии ограничивается ближайшими 2-3 днями. В это время проводят стимуляцию кишечника (прозерин, церукал), контролируют общие анализы крови и мочи, уровень диастазы в крови и в моче. Дренаж из брюшной полости обычно убирают в конце 1-х-начале 2-х суток после операции, когда по нему прекращается выделение серозно-сукровичной жидкости (обычно ее количество за 1-е сутки составляет 100-150 мл). На 2-3-и сутки обычно восстанавливается перистальтика. В это время удаляют назогастральный зонд (количество отделяемого, часто интенсивно окрашенного желчью, составляет по нему обычно от 100 до 300 мл за сутки) и разрешают больному пить. Сначала 1 стакан на сутки (кипяченая или минеральная вода без газа, несладкий жидкий чай с лимоном мелкими глотками по мере возникновения жажды), затем разрешают 3-4 стакана жидкости (на следующие сутки, состав жидкости тот же). В следующие сутки при отсутствии осложнений разрешают пить без ограничения, но малыми порциями. В это время можно принимать нежирный бульон, кисель, морс, молочно-кислые продукты, несладкие соки. Внутривенные вливания, как правило, прекращают. Если не было самостоятельного стула, ставят очистительную клизму. Далее (5-6-е сутки) назначают более плотную, но щадящую диету - слизистые супы, жидкие каши и пюре, вареную нежирную рыбу, сыр, мясо в виде паровых рубленых котлет, тефтелей, биточков и др. На 7-8-е сутки снимают швы с раны, выполняют контрольные анализы крови и мочи. Ко времени выписки (9-11-е сутки) пациент питается в пределах диеты, вполне активен и практически не предъявляет никаких жалоб. Без каких-либо специальных показаний ни рентгенологическое, ни эндоскопическое исследование в это время ему не показаны. При выписке даются рекомендации ограничения физической нагрузки, соблюдения режима питания и постепенного расширения диеты, а также санаторно-курортного лечения. Контрольное обследование проводят обычно не раньше чем через полгода после операции.
Лучшие курсы только для Вас: иностранные языки Оренбург вся информация на сайте!
