Первая помощь
Считать стало проще
Предоперационная подготовка
Ведение
послеоперационного периода
Протоколы экстренной хирургической помощи
Афоризмы
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Целью предоперационной подготовки вообще является обеспечение больному возможности перенести хирургическое вмешательство и сделать его как можно более легким и для пациента, и для хирурга. Адекватная предоперационная подготовка базируется на полноценном обследовании. Необходимость проведения каких-либо специальных мероприятий в предоперационном периоде диктуется, во-первых, наличием и характером осложнений основного заболевания, а во-вторых, выявленными сопутствующими заболеваниями и их тяжестью.
Любая операция расстраивает в определенной степени физиологические процессы в организме. Некоторые вмешательства могут быть выполнены у тяжелобольного только при тщательной предоперационной подготовке и послеоперационном ведении. Таким образом, необходимость предоперационной подготовки зависит также и от вида планируемого вмешательства и его объема.
Если больной поступает в стационар с расстройствами физиологического баланса, связанными с питанием, нарушением жидкостного и электролитного обмена, анемией или с серьезным сопутствующим заболеванием, каждая из выявленных аномалий должна быть скорригирована перед операцией как можно более полно. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что в некоторых случаях быстро выполненная операция может скорригировать статус больного лучше, чем длительная подготовка.
Компенсаторные возможности организма зависят во многом от возраста пациента. Молодой и здоровый человек может хорошо противостоять неблагоприятному воздействию на физиологические механизмы и вскоре возвратиться к полному выздоровлению. Человек пожилого возраста менее устойчив, его адаптационные возможности часто плохи. Даже небольшие расстройства физиологических процессов в организме пожилого человека могут вызывать цепь реакций, резко ухудшающих состояние.
Во время предоперационного обследования важно оценить не только способность больного перенести планируемую операцию, но и возможные осложнения. Например, пациент, страдающий эмфиземой легких, вполне может перенести резекцию желудка, если не разовьются осложнения со стороны дыхательной системы. В этом плане и предоперационная подготовка, и операция, и послеоперационное ведение должны быть соответствующим образом направлены на профилактику возможных осложнений.
Больной должен быть в некоторой степени осведомлен о том, какая операция будет ему сделана, какие могут развиться осложнения и как изменится его жизнь после операции. Пациент должен знать не только цель операции, но и как он сам может помочь ее успешному осуществлению. Больной должен разделять уверенность врача в благоприятном исходе операции. Правильно информированный пациент больше доверяет врачу, поэтому в послеоперационном периоде легче направить его усилия на скорейшее выздоровление.
Предоперационную подготовку проводят, учитывая состояние органов и систем, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Большинство пациентов нуждаются в приеме седативных средств в ночь перед операцией и непосредственно перед ней. Препараты для премедикации и их доза должны быть подобраны индивидуально с тем, чтобы устранить излишнее волнение, но не подавлять дыхание и сердечную деятельность.
Тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы уменьшает в значительной степени частоту послеоперационных осложнений. Следует иметь в виду возможность наличия каких-либо недиагностированных ранее врожденных дефектов. Если больной перенес инфаркт миокарда, плановая операция может быть выполнена только после полного выздоровления, но обычно не ранее 3 мес. после инфаркта. Особое внимание следует уделять больным со сниженным ОЦК (после перенесенного кровотечения). Дефицит ОЦК должен быть тщательно восполнен.
Послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы по частоте превышают все другие. Бронхиальная астма в анамнезе или выявление пролонгированного выдоха при физикальном обследовании помогут выявить пациента с повышенной опасностью бронхоспазма и нарушенной очисткой бронхиального дерева от секрета, сниженным резервом дыхания. Как правило, курильщик нуждается в большем внимании к дыхательной системе в до- и послеоперационном периоде. Особого внимания требует подготовка больных, страдающих хронической пневмонией с бронхоэктазами (лечебная гимнастика, постуральный дренаж, физиотерапия, ингаляция, антибиотики и др.).
При операциях на желудочно-кишечном тракте его органы должны быть очищены перед операцией и свободны от патогенной флоры. Легкую диету назначают за 24-48 ч до операции, последний прием пищи должен быть не менее чем за 8 ч до нее. Ежедневные промывания желудка толстым зондом через рот (обычно на ночь) назначают больным со стенозом привратника. Это способствует прекращению бродильных и гнилостных процессов в желудке, частичному восстановлению его тонуса, а также профилактике регургитации во время вводного наркоза. Санация полости рта – лечение больных зубов или хронического тонзиллита - также снижает частоту послеоперационных осложнений. Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму, он принимает душ и меняет белье. Бритье операционного поля лучше делать рано утром в день операции – в этом случае нет опасности нагноения возможных во время бритья мелких порезов и царапин.
Длительные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта могут вести к вторичным изменениям паренхимы печени. Функциональное состояние печени определяет особенности предоперационной подготовки, вид обезболивания и объем вмешательства. Исследование функций печени обычно базируется на определении уровня общего белка и белковых фракций крови, билирубина, аминотрансфераз, показателей протромбина.
Для суждения о функции почек изучают суточный диурез, уровень электролитов крови, остаточный азот, мочевину, креатинин. Коррекция нарушений водно-электролитного и азотистого баланса улучшает показатели функции почек. Следует уделять пристальное внимание возможным нарушениям пассажа мочи у пожилых мужчин за счет аденомы предстательной железы. Задержка мочи после операции - одно из самых частых осложнений.
При диабете перед операцией отменяют пролонгированный инсулин и назначают дробные дозы простого инсулина обычно под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Доза инсулина должна быть достаточной для профилактики образования кетоновых тел, но не быть слишком высокой (опасность гипогликемического шока!). Пероральные препараты перед операцией отменяют и также переходят на простой инсулин.
Ожирение не дает никаких преимуществ ни для пациента, ни для хирурга. Операция при этом, как правило, сложнее и длительнее, доступ хуже. Кровотечение останавливается труднее. Нагрузка на линию швов больше, чаще образуются в ране серомы и гематомы. Ожирение плохо влияет на дыхание, часто оно сочетается с повышенным артериальным давлением. Осложнения у больных ожирением бывают чаще, а смертность выше, чем в общей группе больных.
План рутинного предоперационного обследования обычно включает следующие позиции.
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Группа крови и резус-фактор.
3. Протромбин крови и время свертывания.
4. Коагулограмма.
5. Биохимический анализ крови:
- билирубин;
- общий белок и белковые фракции;
- азот мочевины;
- аминотрансферазы.
6. Электрокардиограмма.
7. Рентгеноскопия органов грудной клетки.
Все это обследование можно выполнить амбулаторно, если выясняется, что пациент какой-либо специальной подготовки не требует, его можно оперировать на следующий день или даже в день поступления в стационар. На практике это не всегда возможно из-за различных организационных сложностей. В таких случаях предоперационное стационарное обследование не должно длиться более 3-4 дней. Больший срок пребывания пациента в хирургическом стационаре обычно связан с ожиданием своей очереди на операцию, а это неблагоприятно отражается на его психике, даже если он находится в одной палате с выздоравливающими больными. Поэтому желательно переводить пациента на операцию непосредственно из терапевтического стационара.
