Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
Протоколы помощи при желудочно-кишечных кровотечениях
Протоколы помощи при ущемленных грыжах
Протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости
ABC-цены
видеотехника
аудиотехника
фото, цифровая фототехника
бытовая техника
авто и мототехника
для дачи и ремонта
охранные системы
серверы, сети, коммуникации
услуги, ремонт
товары для детей
косметика и парфюмерия
ноутбуки, мобильные компьютеры КПК
компьютеры и комплектующие
сотовая связь
оргтехника, телефония
климат техника
проекторы и проекционное оборудование
торговое оборудование
программы, диски, книги
здоровье, спорт, туризм
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
(Протоколы диагностики и лечения)
Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики.
1. Протоколы диагностики острого калькулезного холецистита в отделении экстренной медицинской помощи (приемном отделении).
В отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП) таких больных делят на 2 основные группы:
1-я— с острым неосложненным холециститом;
2-я — с острым осложненным холециститом.
В группе больных с острым осложненным холециститом выделяют 3 подгруппы:
- острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;
- острый холецистит в сочетании с холангитом;
- острый холецистит в сочетании с панкреатитом.
1.1. Критерии диагностики острого неосложненного калькулезного холецистита в ОЭМП:
- боли и болезненность в правом подреберье;
- УЗИ-признаки (увеличенный желчный пузырь, утолщение его стенки, наличие конкрементов).
1.2. Протоколы обследования в ОЭМП:
1) лабораторные исследования— общеклинический и биохимический (амилаза, сахар, трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок) анализы крови, анализ мочи;
2) инструментальные исследования — рентгенография груди, УЗИ живота, ЭКГ, рентгенография живота (при подозрении на перфорацию полого органа или острую кишечную непроходимость);
3) консультация терапевта и других специалистов по показаниям.
1.3. Протоколы лечения больных с острым неосложненным калькулезным холециститом.
Лечение больных с острым неосложненным холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения.
Показан следующий комплекс лечебных мероприятий:
1) постельный режим, голод, холод на правое подреберье;
2) инфузионная терапия (внутривенно 1,5-2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства);
3) антибактериальная терапия (цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны второго поколения в сочетании с нитроимидазолами);
4) консервативное лечение проводится в течение 12 ч, с повторным анализом лейкоцитов крови и УЗИ органов живота;
5) при неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство
в течение последующих 6 ч. Больным перед операцией выполняют ФГДС. В случае выявления язвенной болезни лечение дополняется противоязвенной терапией. При появлении перитонеальных симптомов сроки наблюдения и выполнения операции должны быть сокращены;
6) в случае положительного эффекта от консервативного лечения хирургическое вмешательство выполняется в последующие 48-72ч. Критериями эффективности консервативной терапии являются: уменьшение боли и болезненности в правом подреберье и уменьшение желчного пузыря при повторном УЗИ. При выполнении протокола обследования и отсутствии противопоказаний сроки наблюдения могут быть сокращены;
7) больных, отказавшихся от операции в указанные сроки, выписывают из стационара после купирования острого приступа заболевания. Им рекомендуют хирургическое лечение в плановом порядке;
8)операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) под общим обезболиванием. При невозможности выполнить ЛХЭ производят традиционную холецистэктомию;
9) у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассчитанного по одному из способов (АРАСНЕ, SAPS, ASA, MODS, SOFA и др.), объем операции выбирают индивидуально с участием анестезиолога. В отдельных случаях объем оперативного вмешательства может быть ограничен холецистостомией под местным обезболиванием.
2. Критерии диагностики острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом
- признаки острого холецистита в сочетании с симптомами распространенного перитонита.
2.1. Протоколы предоперационного обследования больных с острым холециститом, осложненным перитонитом, в ОЭМП.
По протоколу 1.2.
2.2. Протоколы лечебной тактики при остром холецистите, осложненным перитонитом:
1) больным с острым холециститом, осложненным распространенным перитонитом, показано хирургическое вмешательство в первые 2-3 ч после поступления;
2) в ОЭМП, наряду с обследованием, проводится предоперационная подготовка, включающая внутривенное вливание 400-800 мл растворов кристаллоидов, обезболивающих средств;
3) при нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) больного помещают в отделение хирургической реанимации. Операция выполняется сразу после стабилизации гемодинамических показателей;
4) при подозрении на деструктивный панкреатит и больным с небольшим сроком заболевания операцию начинают с лапароскопии. В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым методом;
5) хирургическое вмешательство обязательно включает холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. При необходимости выполняют ревизию и дренирование желчных путей. Больным в токсической и терминальной фазе перитонита осуществляют назогастроинтестинальную интубацию с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.
3. Критерии диагностики острого холецистита в сочетании с острым холангитом:
- признаки острого холецистита;
- гипертермия более 38 °С;
- лейкоцитоз более 12х109/л;
- гипербилирубинемия 50 мкмоль/л и выше;
- УЗИ — признаки билиарной гипертензии. В зависимости от выраженности клинико- лабораторных показателей выделяют острый холангит, билиарный сепсис и тяжелый билиарный сепсис.
3.1. Протоколы лечебной тактики при остром холецистите, в сочетании с острым холангитом:
1) госпитализация в хирургическое отделение;
2) инфузионно-детоксикационная терапия в объеме 1,5-2 л растворов кристаллоидов;
3) антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения;
при отсутствии положительной динамики через 6 ч показано хирургическое вмешательство:
- выполняются ЛХЭ с дренированием общего желчного протока по Холстеду и интраоперационная холангиография. При наличии одиночного конкремента (до 1,5 см) ЭПСТ производится в раннем послеоперационном периоде;
- при наличии крупного камня (больше 1,5 см) или множественных конкрементов, а также при невозможности произвести адекватное дренирование желчных путей выполняют традиционное оперативное вмешательство с ревизией и наружным дренированием общего желчного протока. Для подтверждения полноты удаления конкрементов показана интраоперационная холедохоскопия.
3.2. Критерии диагностики билиарного сепсиса:
- два и более признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS);
- положительный прокальцитониновый тест (качественное определение).
3.3. Протоколы лечебной тактики при билиарном сепсисе:
1) госпитализация в отделение хирургической реанимации;
2) инфузионно-детоксикационная терапия (объем её определяется реаниматологом);
- антибактериальная терапия (цефалоспорины третьего-четвертого поколения в сочетании с нитроимидазолами или карбапенемы);
- в течение 6 ч выполняется хирургическое вмешательство (по протоколу 3.1 п. 4).
3.4. Критерии диагностики тяжелого билиарного сепсиса:
- двукратное повышение прокальцитониного теста (количественное определение) с интервалом 1 сут при наличии источника инфекции в желчных протоках;
- два и более признаков SIRS;
- SOFA более 2 баллов.
3.5. Протоколы лечебной тактики при тяжелом билиарном сепсисе:
1) госпитализация в отделение хирургической реанимации;
2) инфузионно-детоксикационная терапия (объем инфузионной терапии определяется реаниматологом);
3) антибактериальная терапия (цефалоспорины четвертого поколения в сочетании с нитроимидазолами или карбапенемы). Коррекция антибактериальной терапии после верификации
возбудителя;
4) при отсутствии септического шока в течение 6 ч выполняется хирургическое вмешательство (по протоколу 3.1 п. 4).
4. Критерии диагностики острого холецистита в сочетании с острым панкреатитом в ОЭМП.
Включают критерии диагностики острого холецистита и острого панкреатита:
- боли и болезненность в эпигастрии и правом подреберье;
- УЗИ-признаки (увеличенный желчный пузырь, утолщение его стенки, наличие конкрементов, увеличение плотности и размеров поджелудочной железы);
- повышение уровня амилазы в крови.
На этом этапе необходимо раннее выявление «тяжелого» панкреатита, исход которого зависит от срока начала лечения.
Признаками его являются:
1. Клинические:
- перитонеальный синдром;
- нестабильная гемодинамика — тахикардия (>120 в 1 мин) или брадикардия (<60 в 1 мин), снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;
- олигурия (менее 25 мл мочи в час);
- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий).
2. Лабораторные:
- лейкоцитоз выше 14х109/л;
- мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух клинических признаков, перечисленных выше, позволяют диагностировать «тяжелый» панкреатит. Лечение таких больных осуществляют в отделении хирургической реанимации по протоколу «Острого панкреатита», важнейшим принципом которого является использование консервативной тактики. Хирургическое вмешательство применяют только для снятия желчной гипертензии и ограничения деструктивного воспаления в поджелудочной железе. Остальным пациентам с острым холециститом в сочетании с «нетяжелым» панкреатитом показана госпитализация в хирургическое отделение. Их обследование и лечение осуществляют по протоколу 1.2, 1.3. При прогрессировании деструктивных изменений в желчном пузыре выполняют лапароскопическую холецистэктомию, которую дополняют дренированием общего желчного протока по Холстеду. В послеоперационном периоде целесообразно назначение антисекреторной и антиферментной терапии в течение 3 сут.
