Протоколы оказания медицинской помощи. Острый панкреатит. Сиптомы, признаки, лечение. Основные хирургические операции.

ПОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания).

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите.

Как правило, осуществляется в приемном отделении или отделении экстренной помощи.
1). Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

a) Типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

b) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

c) Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

d) Высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

e) Лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
Методы а), b), с) являются обязательными при диагностике ОП, a d) и е) -
выполняются по показаниям (см. протокол IV).
2). Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый, нетяжелый).
Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.
Признаки, характерные для тяжелого ОП, следующие:
a) Клинические:

Перитонеальный синдром;
Нестабильная гемодинамика - тахи - (более 120 с мин) или брадикардия (менее 60 в мин), снижение систолического АД ниже 100 мм рт ст;
Олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
Энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
Наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);
b)Общий анализ крови:
Гемоглобин выше 150 г/л;
Лейкоцитоз выше 14 000;
c)Биохимический анализ крови:
Глюкоза выше 10 ммоль/л;
Мочевина выше 12 ммоль/л;

d) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
3). Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжелый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации. Остальным пациентам (нетяжелый ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.
4). Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня БСДК. В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БСДК и при остром панкреатите ЭПСТ производится без РПХГ.
5). Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

II. Протокол лечения нетяжелого острого панкреатита.

1). Для лечения нетяжелого ОП достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

Голод;
Зондирование и аспирация желудочного содержимого;
Местная гипотермия (холод на живот);
Анальгетики;
Спазмолитики;
Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).
2). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого ОП (протокол I п.2) следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и проводить лечение, соответствующее тяжелому ОП (протокол III).

III. Протокол интенсивной терапии тяжелого панкреатита.

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжелом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, ОКН и др.).

Специализированное лечение.
1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток
заболевания):

Препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100 мкг*3 р. подкожно;
Препарат резерва - квамател (40 мг*2 р. в/в), 5-фторурацил (5% 5 мл в/в).

2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин и др.)

Возмещение плазмопотери (коррекция вводно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4).
Гистопротекция:
Антиферментная терапия (контрикал - не менее 50 тыс. ед., гордокс - не менее 500 тыс. ед в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания);
Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

5) Детоксикация:

При тяжелом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксического шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии около 1 л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией вводно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза;
Процесс детоксикаци при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).

6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV
поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с
метронидазолом).

IV. Протoкол лапароскопической операции.

Лапароскопия показана:

Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:
a) Подтверждение диагноза ОП (и, соответственно исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии);

к признакам ОП относятся:

Наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
Наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
Наличие стеатонекрозов;

b) Выявление признаков тяжелого панкреатита:

Геморрагический характер ферментативного выпота;
Распространенные очаги стеатонекрозов;
Обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
с) Лечебные задачи:

Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
Лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
При сочетании ОП с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным методам холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

нестабильной гемодинамике (эндотоксическом шоке);
после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе.

I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата.
Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления).
Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжелого или среднетяжелого) панкреатита, тогда как при отечном (легком) панкреатите эти признаки не выявляются.
1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется:

Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).
Мониторинг ПИ заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2-х исследований на второй неделе заболевания).
В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства больных наблюдается один из трех возможных исходов реактивной фазы:

Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихания ССВР на фоне сохраняющейся гиперамилаземией.
Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

II. Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата.
У подавляющего большинства больных лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, ОКН и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.
Состав лечебного комплекса:

Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение вводно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
Лечебное питание (стол №5 при среднетяжелом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжелый ОП).
Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).
Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 ООО ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500 ООО ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений.

I. Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита.

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности. Критерии ИП и ГНПП:
1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
а) Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП
b) Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.)

КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).
Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п.1а). остальные признаки являются дополнительными.

II. Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

при тяжелом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, -заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов * процентное содержание лимфоцитов/100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000- 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

наверх далее главная