Протоколы оказания медицинской помощи. Желудочное кровотечение. Основные хирургические операции.

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при желудочно-кишечных кровотечениях из хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв гастроэнтероанастамоза

1. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе
Все больные с признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в крупные многопрофильные стационары города или в специализированные центры по лечению желудочно-кишечных кровотечений, где круглосуточно обеспечивается дежурная эндоскопическая служба (с возможностями современной лечебной эндоскопии) и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови.
Условия, необходимые для реализации представляемой лечебной тактики при ЯК в конкретном лечебном учреждении:

Персонал, обученный и владеющий современными методиками лечебной эндоскопии.
Наличие аппаратуры для выполнения всего арсенала (не менее 2-х) методик экстренной лечебной эндоскопии.

2. Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар
2.1. Основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения в условиях отделения скорой медицинской помощи (ОСМП) являются следующие признаки:

рвота малоизмененной кровью и/или содержимым по типу «кофейной гущи»;
мелена и/или черный кал при пальцевом исследовании прямойкишки;
коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;
бледность кожи, снижение гемоглобина в сочетании с язвенным анамнезом.

Достаточно одного из перечисленных критериев для отнесения больного к группе ЖКК.
2.2. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния, все больные с желудочно-кишечным кровотечением разделяются на 2 основные группы: «тяжелое ЖКК» и «нетяжелое ЖКК».

3. Протокол обследования больных с ЖКК в отделении СМП (приемном отделении).
Всем больным этой группы в ОСМП выполняется:

измерение АД и ЧСС;
устанавливается желудочный зонд;
пальцевое исследование прямой кишки;
общий анализ крови;

• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
3.1. Критерии отнесения к группе «тяжелое ЖКК»:
- возраст старше 60 лет;
- неоднократные рвота малоизмененной кровью («кофейной гущей») и/или мелена;

коллапс, потеря сознания;
тахикардия - частота сердечных сокращений > 100 в мин;
гипотензия - систолическое АД < 100 мм рт.ст;
концентрация гемоглобина менее 100 г/л,

- поступление малоизмененной крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
- наличие сопутствующих заболеваний в ст. суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
Наличие 4-х и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжелое ЖКК», что требует направления его в ОРИТ (БИТ - блок интенсивной терапии ОСМП) для дальнейшего обследования и лечения.
3.2. Остальные пациенты относятся к группе «нетяжелое ЖКК» и подлежат обследованию в условиях ОСМП и кабинета ФГДС, а в дальнейшем большинству из них показано лечение и наблюдение в профильном ХО.
3.3. Больные, находящиеся в критическом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, минуя ОСМП, направляются в ОРИТ (БИТ ОСМП) или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводится комплекс диагностических мероприятий, в т.ч. экстренная лечебно-диагностическая ФГДС.
3.4. Больные с тяжелыми ЖКК перемешаются по стационару только на каталке.

4. Протоколы диагностики в ОРИТ (оперблоке) для больных группы «тяжелое ЖКК».
4.1 Обязательные исследования:

ФГДС;
ЭКГ, Rg-графия груди (если не выполнены в ОСМП);
биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин крови, общий белок;
группа крови, резус-фактор.

ФГДС при тяжелом ЯК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в течение 2 часов после поступления в стационар.
Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.
4.2. Дополнительные исследования (по показаниям):

тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), MHO, фибринолитическая активность плазмы;
биохимический анализ крови: билирубин, ACT, АЛТ, калий и натрий;
РаО2,ЦВД.

4.3. Всем больным с тяжелыми ЖКК должна быть определена степень тяжести кровопотери.

Определение тяжести кровопотери
Показатели	Степень кровопотери
Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
АД, мм. рт. ст.	>100	90-100	90
Частота пульса, уд/мин	<100	<120	>120
Гемоглобин, г/л	>100	80-100	<80
Венозный гематокрит, %	>35	25-35	<25
Удельный вес крови	1,053-1,050	1,050-1,044	<1,044

4.4. Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведением лечебно-диагностической ФГДС необходимо оценить тяжесть состояния больных и степень выраженности сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классификацию Американского общества анестезиологов (ASA) либо бальные системы оценки полиорганной недостаточности MODS (Multiple Organ Dysfunction) и APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) и др.
К группе «высокого риска операции» по ASA относятся пациенты IV-V степени тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вмешательства - 3 «Э» степени (резекция желудка или ваготомия с пилоропластикой), более 10 баллов по шкале MODS или более 20 баллов по APACHE II.

5. Протоколы лечебной тактики при тяжелых язвенных кровотечениях в условиях ОРИТ
5.1. Всем больным, поступившим в ОРИТ:
5.1.1. Выполняется катетеризация магистральной вены и проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии.
А. Объем и состав ИТТ зависят от величины кровопотери (Табл.2).

Таблица.
Ориентировочные объем и соотношение средств ИТТ на этапе коррекции расстройств гемодинамики

Тяжесть кровопотери	Объем ИТТ (мл/кг)	Кристаллоиды, %	Синтетические коллоиды, %	Препараты крови,%
Легкая	10	100
Средняя	30	65	15	20
Тяжелая	60	50	20	30 и более

Б. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу 1-х суток - полностью;
В. ИТТ необходимо начинать с кристаллоидных плазмозаменителей. При отсутствии эффекта от ИТТ - синтетические коллоидные плазмозаменители до 800-1000 мл (10-14 мл/кг). Неэффективность терапии указанными плазмозаменителями является показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг гидрокортизона.
Г. На начальном этане лечения больных с кровопотерей (при гиповолемии) гемо- и плазмотрансфузия проводится после стабилизации АД и низком ЦВД на фоне ИТ кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями. При нормоволемии показанием для гемотрансфузии является снижение концентрации гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита ниже 25% или при наличии признаков гемической гипоксии.
Д. При ИТТ ЯК с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование перфторана и инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин, реамберин и др.).
Е. Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служат:

уровень САД - 80-100 мм рт.ст.;
величина ЦВД - не более 12 см вод. ст.;
скорость диуреза - не менее 40 мл/час;
насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95% (FiO2,<0,3).

5.1.2. Коррекция коагуляционных расстройств (системная гемостатическая терапия).
A. Базисная системная гемостатическая терапия: этамзилат (дицинон) 12,5% - 2 мл (в/в,в/м) 4 раза в сутки, викасол 1%-1 мл (в/в,в/м) 2 раза в сутки, хлорид кальция 10% - 10 мл (в/в) 2 раза в сутки.
Б. У всех больных с ЯК повышение АЧТВ более 40 сек, MHO более 1,3 и снижение количества тромбоцитов менее 80.000/мл свидетельствует о гипокоагуляции и требует назначения 1-2 доз СЗП в сутки.
B. Повышение фибринолитической активности плазмы крови выше 20% является показанием к назначению производных апротинина (контрикал - по 50.000 КИЕ в сутки или др. аналоги) и/или e-аминокапроновой кислоты 5%-100 мл - в/в 1-2 раза в сутки.

5.2.В результате обследования больные с тяжелыми ЯК относятся к одной из 3-х групп.
«Операция в течение 2 часов (неотложная)»:
• больные с продолжающимся ЯК и неэффективной лечебной эндоскопией;
• пациенты с рецидивом* ЯК в стационаре.

*под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки по клиническим (коллапс, повторная рвота или поступление по зонду неизмененной, малоизмененной крови или «кофейной гущи», возобновление мелены с тахикардией, снижение гемоглобина на 20 г/л и более) и эндоскопическим данным.

5.3. «Консервативное лечение в условиях ОРИТ».
Консервативному лечению в условиях ОРИТ подлежат:
• больные с высоким риском рецидива кровотечения;
• больные, нуждающиеся в коррекции нарушений гомеостаза на фоне тяжелой кровопотери и/или по общесоматическому статусу.
Высокий риск рецидива ЯК окончательно определяется по эндоскопическим данным: Forrest Ia, b, с; F IIa, b после успешной лечебной эндоскопии. Этим больным, оставленным для консервативного лечения в ОРИТ, показана контрольная ФГДС в течение 12 часов после первичной. При отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения на фоне консервативного лечения коллегиально, с учетом общесоматического статуса больного принимается решение о срочной (отсроченной) операции в течение 24 часов после поступления.
Под благоприятной динамикой эндоскопических признаков кровотечения понимается отсутствие крови в просвете желудка (двенадцатиперстной кишки), изменение признаков кровотечения до Forrest II с, III. Эти больные при отсутствии общесоматических показаний к пребыванию в ОРИТ могут быть переведены для дальнейшего лечения в специализированное хирургическое отделение.

5.4. «Больные, не нуждающиеся в дальнейшем лечении в ОРИТ»

Как правило, это больные со средней (реже тяжелой) ст. кровопотери, стабильные, без тяжелой сопутствующей патологии и низким риском рецидива (F II с, III). Эти больные подлежат переводу для дальнейшего лечения в специализированное хирургическое отделение.

5.5. Всем больным, указанным в пунктах 5.3 и 5.4, а также больным, подвергшимся оперативному вмешательству с прошиванием язвы, в течение 2-х часов должна быть начата инфузионная антисекреторная терапия.

Наиболее эффективная схема: начальное болюсное внутривенное введение 80 мг омепразола с последующей постоянной инфузией препарата в дозе 8 мг/час (200 мг/сутки) в течение 3 суток (данная схема может быть рекомендована в первую очередь пациентам с высоким риском операции и рецидива язвенного кровотечения).

Достоверно не отличаются по эффективности:
- схема болюсного внутривенного введения омепразола (80 мг и далее по 40 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-х суток) в комбинации с октреотидом (300 мг/сутки, в/в, п/к) и квамателом (фамотидином) 40 мг/ на ночь.
- монотерапия омепразолом в болюсном режиме (80 мг и далее по 40 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-х суток).
С 4-5 суток осуществляется переход на пероральный прием омепразола в дозах 80-120 мг/в сут.
При недостатке средств, отпущенных на лечение в рамках ОМС, возможно применение кваматела (фамотидина) в монорежиме.

6. Протоколы диагностики и лечебной тактики при нетяжелых язвенных кровотечениях (Обследование в ОЭМП, кабинете ФГДС, лечение в ХО).
6.1. Обследование в ОСМП (дополнительно к разделу 3). Обязательные исследования: ФГДС, консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, RW.
Дополнительные исследования (по показаниям): Rg-графия груди, биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), MHO, фибринолитическая активность плазмы.
Степень тяжести кровопотери определяется в соответствии с п.4.3.
6.2. Лечебная тактика.
После ФГДС в условиях кабинета эндоскопии и подтверждения диагноза кровотечения из хронической язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) больные с нетяжелым ЯК и низким риском рецидива (F II с и F III) подлежат консервативному лечению в условиях специализированного ХО.
При обнаружении в ходе ФГДС рецидива язвенного кровотечения, признаков высокого риска рецидива или ухудшении общего состояния лечебная тактика соответствует таковой в п.п. 5.2 и 5.3, а больные направляются соответственно в операционную или ОРИТ.
6.3. Консервативное лечение в ХО.
- щадящая диета с первых суток;
- инфузионная терапия и коррекция коагуляционных расстройств проводится в соответствии с п.п. 5.1.1 и 5.1.2.
- антисекреторная терапия: болюсно 80 мг омепразола в/ в, далее пероральный прием омепразола по 80-120 мг/сут (эзомепразол, рабепразол - 20 мг/сут) в течение пребывания в стационаре;
- если выявлена инфицированность Н. pylori цитологическим и/или уреазным методами, целесообразно начать курс эрадикационной терапии: в дополнение к омепразолу (80 мг/сут) - кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
7. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при оперативных вмешательствах по поводу язвенных кровотечений

7.1. Основная задача оперативного вмешательства при ЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы ГЭА.

7.2. Выбор хирургической тактики лечения больных с ЯК должен быть направлен на выполнение, по возможности, радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка - ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция - резекция желудка.

7.3. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, следует применять дренирующие желудок операции с прошиванием кровоточащей язвы, дополненные стволовой ваготомией.

7.4. Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровоточащей дуоденальной язве, сочетающейся с неосложненной язвой желудка.

7.5. Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ЯК).

7.6. Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии.

7.7. В ходе оперативных вмешательств по поводу рецидивных ЯК и кровотечений с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использовать в ИТТ перфторан (3 мл/кг массы тела в условиях ИВЛ при FiO2>0,4), благоприятно влияющий на кислородтранспортную функцию крови в условиях тканевой гипоксии.

7.8. После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ЯК показана инфузионная антисекреторная терапия согласно п. 5.5.

7.9. Учитывая развитие постгеморрагического и послеоперационного иммунодефицита при тяжелой кровопотере и рецидивных ЯК целесообразно проведение в ходе оперативного вмешательства антибиотикопрофилактики цефалоспоринами 2 поколения или фторхинолонами + метронидазол.

8. Протоколы диагностической эндоскопии
8.1. ФГДС при ЯК должна быть выполнена в экстренном порядке соответственно тяжести состояния больного в пределах 2 часов после поступления в стационар. Противопоказанием для проведения лечебно-диагностической ФГДС может быть только терминальное состояние больного.
8.2. Эндоскопическая характеристика источника ЯК наряду с клинико-лабораторными критериями тяжести кровопотери определяет высокий либо низкий риск рецидива кровотечения, что играет важную роль в выборе тактики лечения пациентов с ЯК.
При эндоскопии фиксируются следующие данные:
•    количество и характер содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (мало- или неизмененная кровь, содержимое по типу «кофейной гущи»);
•    характер, локализация и размеры источника кровотечения;
•    признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения. При этом целесообразно использовать классификацию J.A. Forrest (1974):

I. Продолжающееся кровотечение:
I (А) - массивное (артериальное, пульсирующее); I (В) - умеренное (диффузное подтекание крови); I (С) -слабое (капиллярное);
II.    Состоявшееся кровотечение:
II(A) - источник кровотечения покрыт рыхлым сгустком;
II(B)- видимый тромбированный сосуд в источнике кровотечения в виде «пенька» с тромбом коричневого (красного) цвета;
II(C)- мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета, не выступающие над уровнем кратера язвы («пигментное пятно»);
III. Отсутствие на момент осмотра признаков кровотечения.
Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются: FIа, b, с; FII а, b.
В ряде случаев размер язвы более 2 см и локализация ее на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки могут являться дополнительными эндоскопическими признаками, свидетельствующими о высоком риске рецидива ЯК.
9. Протоколы лечебной эндоскопии

9.1. Эндоскопические критерии высокого риска рецидива
(FI а, b, с; FII а, b) являются показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу.

9.2. Для остановки продолжающегося ЯК и профилактики его рецидива могут применяться инъекционные методики, термокоагуляция, клипирование сосудов, аргоно-плазменная коагуляция. Их сочетание нередко бывает более эффективным.

9.3. Показаниями к выполнению повторной эндоскопии являются:
- незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за условий, затрудняющих осмотр (проведение лечебной эндоскопии) и требующих промывания желудка. Выполняется сразу после завершения промывания желудка;
- при подозрении по клинико-лабораторным данным на рецидив ЯК;
- контроль эндоскопических признаков ЯК в течение 12 часов после первичной ФГДС у всех больных с высоким риском рецидива ЯК (F I а, b, с; F II а, b) - для определения показаний к отсроченной операции;
- перед выпиской из стационара после консервативного лечения - всем пациентам с высоким риском рецидива ЯК и тяжелой кровопотерей при поступлении.